La hiperplasia benigna de próstata (HBP) se caracteriza por un crecimiento histológico de la glándula prostática que va a condicionar, en mayor o menor medida, la alteración del flujo urinario y la aparición de los denominados síntomas del tracto urinario inferior (STUI)
Esta enfermedad, de elevada prevalencia suele comenzar en las edades medias de la vida y aumenta progresivamente con el envejecimiento. Aunque es considerada una patología benigna, puede tener una evolución progresiva, alterando la calidad de vida del paciente, cuando no se diagnostica y se trata a tiempo.
En el pasado, siempre se daba por supuesto que los síntomas en los varones de edad avanzada, estaban relacionados directa o indirectamente con HBP. Sin embargo, a veces resulta difícil establecer una relación directa entre los síntomas y HBP. Dado que los pacientes buscan ayuda por los síntomas y no por HBP, los síntomas son el síntoma guía en la valoración de los pacientes.
Estos síntomas secundarios a HBP representan la primera causa de consulta al urólogo y la segunda causa de intervención quirúrgica.

ETIOLOGÍA

No se conoce con exactitud cuál es su mecanismo patogénico por lo que se invoca una etiología multifactorial.
La próstata es una glándula sexual que participa junto con las vesículas seminales y las glándulas periuretrales en la producción del líquido seminal. Su estructura es dependiente de los andrógenos y requiere el estímulo de la testosterona para su desarrollo y función, siendo la enzima 5-α-reductasa la que transforma la testosterona dentro de la célula prostática en la dihidrotestosterona (DHT), metabolito activo mediador del crecimiento prostático1-5.
Son considerados factores de riesgo para el desarrollo de HBP, la edad (mayores de 50 años) y la actividad hormonal en la próstata. Otros factores invocados como el tabaquismo, la vasectomía, la obesidad o la elevada ingesta de alcohol no tienen el soporte de la evidencia científica en la etiología de la HBP.

TRATAMIENTO

Los objetivos son:

  • Disminuir los síntomas.
  • Evitar la aparición de complicaciones.
  • Mejorar la CdV.
  • El abordaje terapéutico variará en función de:
    • La edad del paciente.
    • La sintomatología.
    • La CdV.
    • Las expectativas del paciente.
    • Las complicaciones.
    • La/s enfermedad/es asociada/s.

VIGILANCIA EXPECTANTE

Muchos hombres presentan una clínica leve y, por tanto, son adecuados para un manejo no farmacológico ni quirúrgico, conocido como “vigilancia expectante” (VE). Según la EAU, es válida para aquellos pacientes en los que no se identifiquen factores de progresión, que presenten STUI leves o moderados y que afecten poco a su calidad de vida.
La mayoría de los expertos creen que los componentes más importantes son:

  • Transmitir confianza.
  • Informar al paciente.
  • Educar sobre el manejo de la HBP.
  • Programa de supervisión periódica.
  • Consejos sobre el estilo de vida:
  • Reducción de la ingesta de líquidos por la noche.
  • Evitar o moderar el consumo de cafeína y alcohol.
  • Micciones frecuentes.
  • Técnicas de distracción para ayudar a controlar la urgencia miccional.
  • Revisar la medicación, optimizar la hora de administración o sustituir los fármacos por otros que tengan menos efectos miccionales.
  • Tratamiento del estreñimiento.
  • Orinar cada 2-3 horas y antes de acostarse.
  • Evitar el sedentarismo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

EstÁ recomendado en pacientes con sintomatología moderada-severa, con alteración en la calidad de vida en ausencia de complicaciones o en aquellos que las presenten y no deseen tratamiento quirúrgico.

El tratamiento farmacológico se basa en cuatro pilares: fitoterapia, alfabloqueantes, inhibidores de la 5 alfa reductasa y la combinación de alfabloqueantes + inhibidores de la 5 alfa reductasa.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Existe consenso respecto a las indicaciones absolutas de la cirugía: la aparición de retención urinaria refractaria, retención urinaria recurrente, hematuria recurrente que no responde al tratamiento con 5-ARIs, IR, litiasis vesical y el incremento del RPM. Asimismo, existe unanimidad al considerar candidatos a cirugía a aquellos pacientes con síntomas severos de HBP y fracaso de la terapia de combinación, por falta de respuesta. Indicación relativa para establecer un tratamiento quirúrgico serían la baja CdV percibida por el paciente y su preferencia terapéutica.

Las técnicas quirúrgicas, según recomendación de las guías de práctica clínica y de la mayoría de los expertos son:

Incisión transuretral prostática de elección en hombres con VoP <30 cc y sin lóbulo medio.
Resección transuretral prostática: Es la técnica estándar de tratamiento quirúrgico de la obstrucción infravesical asociada a HBP con VoP de 30-60 cc. La RTU ha
resultado eficaz al aumentar las tasas de flujo urinario y al disminuir los síntomas en el 85-90% de los pacientes.
Vaporización prostática con láser KTP y Enucleación prostática con láser Holmium.

La resolución de la obstrucción infravesical por HBP con láser incluye varias técnicas que forman dos claros grupos: La prostatectomía por láseres que producen coagulación/vaporización de la próstata, y los que realizan resección o enucleación de la misma:

• Las técnicas con láser han demostrado su efectividad a la hora de reducir los síntomas obstructivos debidos a HBP y en incrementar el flujo al año de la cirugía.  Además, reducen el riesgo de sangrado, el tiempo de sondaje y de hospitalización. La vaporización prostática con láser KTP (vaporización con láser verde “Greenlight”), tiene indicación en pacientes con alto riesgo cardiovascular o que siguen terapia anticoagulante, con una seguridad intraoperatoria superior a RTUP.

• La enucleación de la próstata con HoLEP, a pesar de la escasa difusión y su larga curva de aprendizaje, constituye una alternativa eficaz a la cirugía abierta en próstatas grandes. Con respecto a las tasas de complicaciones a largo plazo, son comparables a la RTUP.

Adenomectomía abierta: La cirugía abierta se aconseja mayoritariamente en próstatas voluminosas (VoP >80-100 cc), especialmente si existe litiasis o divertículos asociados.

PUNTOS CLAVES DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA

• La HBP es una enfermedad muy prevalente en los varones mayores de 50 años.
• Se trata de una patología benigna, que puede tener una evolución progresiva. Siendo los factores que más influyen: la edad y la actividad hormonal de la glándula prostática.
• Se precisa una continuidad asistencial entre niveles, con un protocolo de manejo único que reduzca la variabilidad.
• Los pacientes consultan no por HBP, sino por STUI “síntoma guía”. Teniendo en cuenta que no todo STUI es HBP, aunque esta sea su causa más frecuente.
• En la valoración inicial debemos incluir: anamnesis (IPSS), exploración física completa (TR), analítica hemática (PSA, creatinina, glucemia) y analítica de orina (tira reactiva/sistemático/sedimento).
• El IPSS evalúa la severidad de los síntomas, la necesidad del tratamiento o la respuesta al mismo y la progresión de la HBP.
• El TR nos permite estimar el VoP y ayuda al diagnóstico diferencial.
• El PSA es un marcador de tejido prostático. Es un indicador substituible de VoP. Es útil en el manejo y seguimiento del tratamiento de la HBP.
• La VE es válida para aquellos pacientes sin criterios de progresión, con STUI leves o moderados y que afecten poco a la CdV.
• El tratamiento médico está recomendado por todas las guías de práctica clínica en pacientes con HBP que no presentan indicación absoluta de cirugía.
• Los alfa-bloqueantes pueden ofrecerse a pacientes con STUI moderados a severos. Ocasionan una mejoría sintomática rápida. No previenen la progresión.
• Los inhibidores de la 5-α-reductasa pueden ofrecerse a pacientes con STUI moderados a severos y agrandamiento prostático o PSA >1,5 ng/ml. Pueden evitar la progresión de la
enfermedad (RAO o cirugía).
• El estudio CombAT demostró que el tratamiento combinado combinado en pacientes con HBP moderada-grave, era más eficaz en reducir el riesgo de progresión que la monoterapia.
• Existe consenso sobre las indicaciones absolutas de cirugía: Retención urinaria refractaria o recurrente, hematuria recurrente que no responde a tratamiento con 5-ARIs, IR, litiasis vesical e incremento del RPM.

Share This